抗抑郁治疗目标的变迁

随着抑郁诊断和治疗的进展，治疗目标已从有效改善到临床治愈。临床治愈作为抗抑郁治疗的目标和抗抑郁治疗需遵循的原则正逐渐地被广泛接受。可从各国指南的变迁中窥见一二：

《AHCPR》：最初治疗目标是减少并完全消除所有抑郁症状和体征；

《APA临床指导》：建议强调临床治愈作为急性期治疗目标，并将持续临床治愈作为维持治疗的目标；

《英国精神药理协会》：临床治愈被视为关键的治疗目标；

《加拿大精神科协会和加拿大心境和焦虑障碍治疗网络》：治疗目标包括症状的完全缓解以及恢复到病前的社会功能。

《中国抑郁障碍防治指南》指出，抑郁症急性期治疗目标是彻底消除临床症状，提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率。对于首发患者而言，积极干预、尽早治疗是实现这一目标的必要前提；而选择起效迅速，作用广谱，疗效强劲的抗抑郁药物作为初始治疗措施则是达成这一目标的基本保证。

早起效，早治愈

早期疗效定义为抗抑郁药治疗2周HAM-D17量表较基线减分率≥20%。2010年一项纳入233例抑郁症患者的对比舍曲林和认知行为治疗（CBT）对于重症、轻度和亚综合征抑郁的有效性的10周、随机、安慰剂对照试验，评估了早期起效与临床治愈的关系，研究发现舍曲林和认知行为治疗（CBT）早期疗效（EI）均对预测稳定疗效和稳定临床治愈具有高度敏感性（稳定疗效敏感度分别为76%和 82%；稳定临床治愈敏感度分别为18.6%和8.8%），因此观察早期疗效对于早期制定重症、轻度和亚综合征抑郁患者的治疗方案具有指导意义。并发现，早期疗效与第8周临床治愈有关。（Tadi? A, et al. J Affect Disord. 2010 Jan;120(1-3):86-93.）

到了2012年，另一项前瞻性、纵向、多中心研究，纳入930例成年门诊抑郁症患者，基线17项汉密尔顿抑郁评定量表（HDRS17）评分≥15，临床总体印象-疾病严重度评分CGI-S≥4。主要疗效指标为早期起效（6周时HDRS17评分自基线下降50%）。结果有38.2%的患者获得早期应答， 20.5%的患者获得早期缓解。在这些人群中分别有76.1%和81.1%的患者获得了12个月良好结果。另外，早期起效者3个月社会和职业功能量表（SOFAS）评定功能水平即可达到80分以上，早期起效患者功能平均改善32.8分（SOFAS），显著优于无早期起效者的27.3分（P <0.0001）（Ciudad A, et al. J Clin Psychiatry. 2012;73(2):185-91）。

改善躯体症状，提高临床疗效

抑郁症患者多伴发躯体不适，有研究显示，92%抑郁障碍患者存在躯体不适症状，其中伴有2种以上躯体症状（包括头痛、背痛等一系列疼痛主诉）的比例达76%，而伴有1种躯体症状的为16%（Corruble E. et al. Psychopathology 2000; 33:307-09）。Lee P等的研究证实，躯体疼痛不仅会影响抑郁症患者的诊断和治疗，还会加重患者的抑郁症状，使患者生活质量更差，并发现在亚洲约有一半的抑郁症患者遭遇了躯体疼痛症状（Lee P, et al. J Clin Psychiatry 2009;70(1):83–91）。另外，Schneider E的研究证实，早期痛性不适躯体症状的改善与高临床治愈率相关，疼痛缓解≥50%的患者，治愈率高于疼痛缓解未达50%的患者（Schneider E, et al. BMC Psychiatry. 2011 Sep 20;11:150）。

2013年，一项关于2个设计相同为期8周的试验的事后分析，对比度洛西汀（60mg/d，n=523）与对照（n=532）治疗抑郁相关躯体疼痛的效果。分别利用蒙哥马利-阿斯伯格抑郁量表（MADRS），简易疼痛量表（BPI），希恩残疾功能障碍评分表评估患者的抑郁症状、疼痛、身体功能。主要指标为MADRS评分≤10，BPI评分较基线下降≥50%。结果度洛西汀治疗组患者BPI评分下降≥50%，抑郁症缓解率更高。（Robinson MJ.Int Clin Psychopharmacol. 2013 Nov;28(6):330-8.）

平衡双通道机制——度洛西汀

药代动力学研究显示，度洛西汀是一种高选择性的SNRI，与5-HT和NE转运体有高亲和力，对DA递质系统也有一定影响，与其它神经递质受体的亲和力非常低或无亲和力。体内外研究均发现，度洛西汀能高效抑制5-HT和NE的再摄取，平衡且显著提高大脑额叶皮质细胞外的NE和5-HT水平，如文法拉辛在低剂量时对人体NE转运体的阻断作用很弱，而对5-HT的再摄取抑制明显要高于NE再摄取抑制，在高剂量时对5-HT和NE的再摄取抑制作用便能达到平衡；而度洛西汀不管是在动物实验还是人类相关研究中相对于文法拉辛都表现出更好的平衡性（NE/5-HT比值越接近1，作用越平衡）。另外，度洛西汀还可以通过阻断额叶皮质NE的再摄取转运体，升高额叶皮质细胞外DA水平。

2011年一项分析不同药物治疗效果的Meta分析显示，度洛西汀治疗抑郁症的有效率显著高于安慰剂。

2012年的一项前瞻性、真实世界、为期15周的临床试验中，750例严重抑郁症患者被随机给予度洛西汀（n=372，30-120mg/d）或内科医生选择的其他抗抑郁药（n=378）。非盲法设置下的灵活剂量治疗被用于模拟临床实际情况。结果显示，度洛西汀治疗中重度抑郁症的有效率、治愈率及疼痛改善率均更高，分别为73% vs 61%、53% vs 44%、69% vs 57%（P＜0.05）。

综上，度洛西汀通过平衡提升NE、5-HT和DA等递质系统的效应，达到全面而有效地缓解抑郁症患者的各类症状，提高临床治愈。